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参加“职工医保”还是“居民医保”?

2020-11-27 17:45     来源:梧州市医疗保障局     作者:梧州市医疗保障局
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基本医疗保险有两种:城镇职工基本医疗保险(简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(简称居民医保)。广大灵活就业人员以及进城务工人员在选择参加职工医保和居民医保时,都会比较纠结,也希望了解两者的待遇情况。为此,在这里向大家就两种基本医疗保险作比对介绍,以供参考

职工医保

主要特点:住院报销比例比居民医保高,到达退休时缴费年限累计满25年可不用再缴费,办理医保在职转退休手续后终身享受医保待遇;年缴费费用与居民医保相比较高。

缴费:两种缴费方式,统帐结合(住院待遇+门诊个帐)和单建统筹(住院待遇)分别按9.5%、6.5%的缴费比例缴费,我市灵活就业人员2020年年缴费金额分别为3685.44元和2550元(含90元大额医疗保险),缴费基数按上年度全区全口径城镇单位就业人员平均工资逐年增长。

住院:医保统筹范围内费用先扣除起付线(市内一、二、三级医院年内第一次住院分别为400元、500元、700元),然后按住院报销比例(在职人员市内一、二、三级医院分别为86%、84%、82%)报销,最高支付限额为上年度市职工年平均工资的6倍(2020年为392628元)。

门诊特殊慢性病:我市目前纳入职工医保门诊特殊慢性病的病种有24种,今年底将扩大到至少29种。门诊特殊慢性病医保支付范围内的费用,先由个人帐户支付,超支部分费用,在起付线(个人年缴费基数5%)上的按住院的报销比例报销,超过年度最高支付限额后进入大额医疗保险支付范围。

门诊:按统帐结合(住院待遇+门诊个帐)缴费的,按本人缴费基数的3%划入个人帐户,个人帐户可用于支付定点医疗机构门诊费用、住院费用中个人负担部分,健康体检的费用,以及在定点药店购买药品费用,可申请家庭共济使用。

退休后待遇:到达退休年龄时,医保缴费年限满25年(其中实际缴费年限满5年以上)不用再缴费,可按规定享受退休人员医保待遇。如未满25年的,可一次性缴清医保费。

居民医保

主要特点:缴费费用低,国家有财政补助,住院和门诊慢性病的待遇与缴费额相比受益度大;达到退休年限后还需继续缴费。

缴费:一句话,实惠。2020年个人缴费250元/年,国家需补助550元;2021年个人缴费280元/年,每年缴费根据国家规定有小幅递增。

住院:医保统筹范围内费用先扣除起付线(市内一、二、三级医院年内第一次住院分别为100元、300元、600元),然后按住院报销比例(市内一、二、三级医院分别为90%、75%、60%)报销,年度最高支付限额为上年度广西城镇居民人均可支配收入的6倍(2020年为194616元)。

门诊特殊慢性病:我市目前纳入城乡医保门诊特殊慢性病的病种有29种。起付标准为20元/人·(高血压、糖尿病10元/人·月),我市一级、二级、三级定点医院报销比例分别为85%、70%、55%,最高支付限额29个病种从6百元到5万元不等。

门诊村级、乡镇定点医疗机构的一般诊疗费,个人分别负担1元/人次、1.5元/人次,村级、乡镇单次(每日)门诊费用分别不高于30元和60元,每人每年限额支付200元。自治区正调整相关待遇。

退休后待遇:达到退休年限后还需每年按期缴费,不缴费无待遇。

职工医保和居民医保是两种不同的医疗保险制度,不可以同时缴费参保,亦不能同时享受两种保险制度的待遇。两种医保的参保范围、筹资标准不同,其享受待遇的标准就有所不同,参保人员可根据自身的情况选择参加其中一种医疗保险。目前,全国的基本医保参保率维持在一个较高的水平,基本医保的保障水平也在逐步提高,因此,只要参加医保并纳入医疗保障范围,就能够享受到国家的基本医保福利了


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