梧州市医保局在全国医保反欺诈大数据应用监管试点工作复评会上作汇报展示

2025年4月7日至9日，全国医保反欺诈大数据应用监管试点复评工作会议在四川德阳召开，梧州市医保局副局长卢璐在复评会上就梧州市试点工作进展情况作汇报展示。此次，国家医保局从全国择优选取了36个地区进行展示，梧州市作为广西唯一代表参加现场展示和交流。

国家医保局召开医保反欺诈大数据应用监管试点工作复评会现场

自2023年8月梧州市被国家确立为医保反欺诈大数据应用监管试点城市以来，积极开展各项工作，成立专班，制定工作方案，分阶段扎实推进试点。2024年，梧州市建成医保DRG反欺诈大数据应用监管系统，包括“医保全病历数据中心”“医保及医学AI能力中心”“DRG监管风控平台”的“两中心一平台”，6月开始试运行，同年12月正式运行。梧州市医保局将全市27家二级以上医院纳入第一批试点监管范围，监管系统以收集到的医疗机构全病历数据为基底，根据DRG分组原理，融合临床医学知识、诊疗规范、医保知识图谱等，依托人工智能技术进行深度医学内涵理解和严密医学逻辑推理，对医保结算清单和全病历信息进行关联审核，实现了从传统人工监管向智能化、数字化监管的跨越，牢牢守护老百姓的“救命钱”。2025年，梧州市医保局计划将全市73家一级及以下医院纳入试点管理，实现DRG付费医院全覆盖监管。

梧州市医保局副局长卢璐

在会上作专题汇报展示

会上，评审专家组对梧州市通过提取各医院HIS系统患者全量诊疗数据，建立全病历数据中心，打通全市数据壁垒，实现医保和医疗数据互联互通和全量整合，为DRG监管提供数据支撑的主要做法、特色亮点、工作成效给予充分肯定和一致好评。

下一步，梧州市医保局将以此次复评会议为新起点，坚持目标引领和结果导向，突出重点，进一步延续优势、加快推进，推动建立覆盖范围更广、质效更高，算法模型更优、运用更智能的反欺诈大数据监管体系，为反欺诈大数据应用监管提供可复制、可借鉴、可推广的梧州经验。