梧州市医疗保障局关于梧州市十五届人大七次会议第92号代表建议的答复 梧医保函〔2025〕16号

刘俊代表：

您提出的《关于调整梧州市重症患者DRG付费方式的建议》（第92号）收悉。经研究，现答复如下：

一、关于建议所提出问题的反馈和原因分析

（一）DRG对重症分组权重设定偏低，导致科室长期亏损问题。重症患者的病情复杂，瞬息万变，因患者体质、并发症、感染程度、器官支持时间差异，治疗和技术不同，费用可能相差数倍甚至数十倍，当前DRG分组按患者的主要诊断和主要手术操作等因素进行分组，相差数倍的病例会进入相同的分组执行相同的支付标准，所以大部分重症患者住院实际医疗总费用高于DRG支付标准，导致收治科室出现负的支付差。

（二）现有分组未细化病因和治疗差异，费用变异度过大，医保支付和实际成本严重偏离问题。虽然DRG分组系统通过CC（并发症与合并症）和MCC（严重并发症与合并症）列表对分组进行校正，但由于各DRG组的权重是基于历史数据的平均成本计算得出，费率是基于当年可用基金测算而来。对整体病例而言，此模型有效。但具体到科室，必然会出现有的科室病例实际费用比支付标准高，有的科室偏低。所以重症医学领域存在较多实际费用严重偏离的病例，属于DRG付费下的常态现象。

（三）高成本技术因DRG额度不足被限制使用，导致患者难以获得最佳治疗方案，甚至出现推诿重症患者的问题。重症医学是技术密集型学科，新药、新设备（如新型抗感染药物、精准监测技术、ECMO高级生命支持设备）不断涌现。这些技术通常成本高昂。而DRG付费应用分组均值支付原理，其支付标准不能覆盖所有病例，治疗病人应用技术越高难，付出越多，但DRG收益固定不变，重症医学科室的支付差通常为负值。而传统“以收减支”的医院考核评价科室和个人模式下，重症医学科室因收支差为负值沦为垫底，极易挫伤医护人员工作积极性，以至出现推诿重症患者。显然，传统“以收减支”考核评价模式已不适应DRG付费现状，迫切需要医院同步转变考核方式方法，应采取治疗疾病难度和效率为主的指标来评价科室和个人，还要激励科室优化服务流程、内生控费动力，降本增效。

二、对所提建议的采纳落实情况

（一）关于动态调整重症DRG权重和分组的建议。目前我市采用全区统一DRG分组权重方案，市级无权重调整的权限。代表提出将ECMO、大面积烧伤、多器官衰竭等重症治疗组权重提升至30以上的建议，我局将在下一年度全区权重论证时向自治区医保局积极建议。同样，当前DRG分组为2.0版本，由国家医保局统一制定，我市对分组方案无调整权限，但针对代表建议，我局努力向自治区及国家医保局反馈。

（二）关于建立“DRG+补充支付”混合模式的建议。我市正在推进医保多元化支付方式改革，现已经通过开展特例单议、极高值按项目付费、支持新特优技术发现的特殊病种目录支付等，对疑难重症、新技术进行合理补偿。下一步我们会充分吸纳代表的相关建议，继续探索更加多元化的支付方式，如基层慢病按人头打包付费、长期康复按床日付费、特殊病例单独支付等；同时加快推进紧密型医共体或紧密型医疗集团的建设，实施总额打包付费，给医疗机构更大的自由度，推动公立医院高质量发展。

（三）关于完善数据支撑和监管体系的建议。我市积极推进人工智能在医保领域的应用，目前已建立医保基金监管的反欺诈大数据智能监管平台并投入实际使用。对不规范医疗行为、违规行为进行有效的监管，接下来我们会参考代表的建议，加强对医疗行为的监管，努力使从传统“事后抽查”向“事前预警、事中监控、事后审核”的全链条模式转变。

（四）关于明确高倍率病例管理规则的建议。我市执行极高值病例按项目付费的支付方式，采取按病例数比例设定极高值或极低值病例的方式，避免直接划定具体倍数标准线，减少对临床诊疗的干预，让医生更好回归治病角色。接下来我们将探索对极高值病例的精细化管理，通过组织建立由临床专家、医保专家、编码专家组成的评审专家组对极高值病例进行特例单议，梳理出合理合规的费用支出极高病例进行一定程度的补偿，激励医疗机构救治疑难重症患者。

（五）关于推动重症编码标准化的建议。推动重症编码标准化，能够确保重症医学领域的疾病诊断与操作编码能够真实、准确、完整地反映患者病情的严重程度和复杂程度，为医保精准支付和医疗质量评价提供公平、科学的依据。我们将联合卫生健康等相关领域专家向国家及自治区作积极建议，共同推动诊断编码的不断完善和精细化。

再次诚挚感谢您对梧州市医疗保障局工作的关心支持。

             梧州市医疗保障局  

                     2025年9月30日