梧州市医疗保障局关于梧州市十五届人大七次会议第74号代表建议的答复  梧医保函〔2025〕15号

陈杰代表：

您提出的《关于医保政策赋能眼科医疗机构高质量发展的建议》收悉。经研究，现答复如下：

一、关于高端人工晶体的临床使用

按照国家、自治区医保支付方式改革统一部署，我市已全面实行DRG付费，但并没严格限制高端人工晶体的临床使用。当前，我市已贯彻执行DRG付费特例单议机制，促进高端人工晶体等新药耗的临床使用，符合条件的病例均可申报特例单议，经专家评审通过后实行按项目付费。

另外，人工晶体国家集采中选产品自2024年5月起已在我市落地执行，覆盖了人工晶体所有类别的全系列产品，包括单焦点晶体、双焦点晶体、三焦点晶体等，平均降价60%，有效提高高端产品和技术的市场接受度。我们鼓励民营医疗机构自愿参加集采，优先采购使用集采中选人工晶体，让更多群众可以用上质优价宜的集采人工晶体，有效减轻群众医药费用负担。

二、关于将眼镜纳入医保支付范围

眼镜等医用耗材应严格按照国家、自治区医保耗材支付报销政策执行，各市地不得通过临时增加医保耗材国家编码等任何形式擅自调整扩增医保耗材支付范围。符合医保报销条件的眼镜等医用耗材，其生产企业可以直接在国家医保局官网申请获取国家医保编码。

三、关于历年医保总控的年终清算补偿

2018年-2020年我市实施医保基金按项目付费，对各医疗机构的医保基金总控由各辖区医保部门负责年初下达，年终考核清算，年度医保基金按以收定支、收支平衡、略有结余的原则结合清算结果安排使用。我局高度重视来信反映问题，安排人员上门走访，了解问题诉求和事情来龙去脉，还专门召开相关部门问题协调会，听取各县（市）医保局对事项的态度及解决意见。

（一）各县（市）可自主分配确定各定点医疗机构年度付费总额控制指标。根据《广西基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》（桂人社发〔2017〕12号），广西区域内所有定点医疗机构均统一实行医保付费总额控制管理。各县（市）可按照规定程序，分配确定各定点医疗机构年度付费总额控制指标，经谈判协商后对梧州爱尔眼科医院、岑溪爱尔眼科医院设置一定的医保付费年度总额并无不妥。

（二）各县（市）区在过程中曾多次进行过提醒和预警。根据《广西基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》（桂人社发〔2017〕12号），因为特殊情况，定点医疗机构可向医保经办机构书面申请对其年度医保总控进行年中指标调整。在实际工作中，岑溪市、藤县和蒙山县有关部门监测发现梧州爱尔眼科医院、岑溪爱尔眼科医院的年度医保总控指标进度过快过高，曾多次电话、书面提醒预警，但其既没有按照医保协议约定采取有效控费措施，也没有正式申请调整年度医保总控的年中指标。

（三）历年医保年终清算工作已经两家眼科医疗机构正式签章确认、结算完毕。据核实，梧州爱尔眼科医院、岑溪爱尔眼科医院已正式确认2018-2020年岑溪市、藤县和蒙山县的医保年终清算结果，包括年度医保总控的结余留用与超支责任分担（经多次沟通，梧州爱尔眼科医院一直不同意签字确认山蒙山县2020年医保年终清算结果）。根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号），定点医疗机构应当严格执行医保协议，按照协议执行医保总额预算指标，不得将经办机构不予支付的费用作为医保欠费处理。对于已确认的年度医保总控相关超支费用，各方应按照协议管理要求执行。

（四）我市已按要求完成全面排查并取消医保不合理限制专项工作。根据《国家医疗保障局关于全面排查并取消医保不合理限制的通知》（医保函〔2022〕254号），我局于2023年1月已按时完成全面排查并取消医保不合理限制，核查了定点医疗机构是否存在推病人、强制出院、分解住院、限制处方天数等不合理增加群众经济和事务性负担的问现象，深入分析问题根源是否涉及医保不合理限制，并相应调整完善医保管理措施，从2022年起实行DRG付费区域总控管理（即不单独对一家医疗机构设立总额），全面排查并取消医保不合理限制专项工作不直接涉及具体定点医疗机构既往的年度医保总控调整。

综上，我们认为上述应按定点协议管理约定进行处理。

感谢您对医疗保障工作的监督和关注。

                            梧州市医疗保障局

                                 2025年9月30日