关于对市人大十五届四次会议第23号建议的答复 梧医保函〔2023〕16号

陈杰代表：

您提出的《关于医保政策促进眼科医疗机构高质量发展的建议》收悉。经研究，现答复如下：

一、关于选择使用高端晶体白内障参保病患DRG付费问题

结合现阶段梧州实际情况，暂时不适宜将选择使用高端晶体的白内障病患单独剔除出梧州市DRG付费范围。首先，梧州市现行的白内障手术DRG付费标准是结合近三年来全广西包含梧州市全部白内障手术参保人的住院医疗费用数据测算确定的。如果单独将使用高端晶体参保人的住院医疗费用数据剔除，会导致剩余的测算数据平均值降低，有关白内障手术DRG付费标准也需要随之调低。其次，目前梧州市已实施人工晶体集中带量采购长达2年半，中选产品基本已囊括市场上主要人工晶体品牌，各医疗机构应优先使用中选产品。梧州市这两年来累计采购人工晶体达到1万片，其中约50%以上的价格在1000-1500元之间，而单价在1万元以上的不足30片、2万元以上的仅2片，均为梧州市工人医院、岑溪市人民医院采购在一些特殊病例上使用。再次，按照“基本医保保基本”的原则，医疗保障水平应该和经济发展水平相适应，不能为了满足极少数使用“高端晶体”参保人的个性化需求而忽略大部分使用普通晶体参保人合法权益。加上当前梧州市城乡居民医保基金存在较高透支风险，目前在人工晶体的使用上仍宜维持现行的标准，今后随着基金筹集状况的改善，我们也会适时地跟进支付政策调整工作，以满足参保人对更高质量的医疗保障的需求。

二、关于验配眼镜国家医保编码问题

为推进医疗保障标准化建设，实现全国医疗保障信息业务一码通，规范医保基金支付管理，国家医保局从2019年起推行15项信息业务编码标准，其中申报医用耗材医保信息业务编码的产品必须先获得药监部门的注册备案号。根据《医疗器械分类规则》（国家食品药品监督管理总局令第15号）等有关文件规定，验配眼镜产品不属于医疗器械，其生产、经营等不需要经过药监部门审批，而是按照《验配眼镜产品生产许可证实施细则》等工业产品生产许可有关政策管理。因此，验配眼镜无法申报获得医用耗材国家医保编码或纳入医保支付范围。

三、关于白内障双眼手术患者DRG付费标准问题

按照《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》，DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系，而不是严格细分单双侧眼睛等器官、使用一或多个冠脉支架等医用耗材等确定不同的诊断相关组。首先，现行国家DRG分组方案对白内障手术患者并没有分单眼、双眼进行分组，这是国家医保局综合分析了全国30个DRG付费国家试点城市的数据统一确定的DRG分组付费技术规范。其次，白内障属于择期手术，双眼同时行白内障手术还是存在一定的风险。而梧州市现行的白内障手术DRG付费标准测算的基础数据，包括了结合近三年来梧州市全部同时行白内障单眼、双眼手术参保人的单次住院医疗费用，也会结合实际医疗费用数据变化的情况动态调整。医疗机构应该遵从临床诊疗规范，结合病情指征合理确定双眼白内障患者的手术治疗方案等。综上，对于单次住院同时行白内障双眼手术的病患，医保部门应该按一次住院进行DRG付费结算。

四、关于部分医疗机构历年超医保总控清算费用有关问题

根据《广西基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》（桂人社发〔2017〕12号）等有关文件，我市依照“以收定支、收支平衡、略有结余、公开透明”原则、“结余留用、超支分担”要求，合理确定与调整各定点医疗机构历年的基本医保基金总控定额指标，并按照我市基本医保基金实际运行情况对相关定点医疗机构的总控定额指标进行调整。由于多方面的原因，2018年至2021年，梧州爱尔眼科医院等部分眼科专科医疗机构居民医保基金年度总控定额大幅超支，经年终清算调整并由医保部门合理分担后仍旧存在较大缺口；与此相反，其职工医保基金年度总控定额却获得结余留用10多万元。鉴于历年医保清算数据已经有关医疗机构签字确认并结算支付完毕，梧州爱尔眼科医院等居民医保基金超总控定额的问题处理，需要进一步研究后才能确定。

为进一步完善医保基金总控管理，结合梧州市DRG付费国家试点工作，我市从2022年起实施DRG付费医疗机构区域费用总额控制目标管理，已将梧州爱尔眼科医院等眼科专科医疗机构纳入DRG付费大盘进行管理，不单独对其设置医保费用总额控制目标，支持眼科专科医疗机构通过发挥技术优势、公平竞争收治病患等发展壮大。

感谢您对医疗保障工作的监督和关注。

梧州市医疗保障局

                              2023年7月20日