梧州市职工医保门诊特殊慢性病待遇资格申请指南

一、申报条件

符合《梧州市城镇职工基本医疗保险医疗管理暂行办法》（梧人社字〔2011〕254号），《梧州市人民政府办公室关于调整我市城镇基本医疗保险政策有关问题的通知》（梧政办发〔2013〕207号），《关于调整梧州市城镇职工基本医疗保险待遇有关问题的通知》（梧人社规〔2018〕6号）规定的24种门诊特殊慢性病病种范围。

二、申报材料

（一）《梧州市城镇职工医保门诊特殊慢性病待遇申请表》（以下简称《申请表》），1份；

（二）疾病证明书，1份；

（三）病史资料（门诊病历、出入院记录、既往手术记录），1份；

（四）有确诊意义的检查报告，各1份。

注：以上资料必须由二级以上医保定点医院出具且经医院的医保科或医务科审核盖章方为有效。

各病种所需资料具体要求如下（其中病史资料和《申请表》须符合对应要求，带*的检查报告项目为必备检查报告）：

1.生活不能自理的老年痴呆症：

病史资料、《申请表》内医师意见须有痴呆程度的描述。

2.生活不能自理的脑血管意外后遗症：

（1）病史资料、《申请表》内医师意见须有肢体肌力程度、意识状态的描述等内容；

*（2）存在相应异常的头颅CT或MRI的检查报告。

3.生活不能自理的各种慢性心功能衰竭：

（1）病史资料、《申请表》内医师意见须有心功能等级的描述等内容；

*（2）心功能相关指标异常的心脏彩超检查报告。

4.生活不能自理的肺功能不全：

（1）病史资料、《申请表》内医师意见须有呼吸功能程度的描述等内容；

（2）肺功能检查报告；

（3）血气分析检查报告。

*注：以上（2）（3）项检查报告中必备一项并存在相应异常。

5.糖尿病：

（1）病史资料、《申请表》内须有长期门诊治疗方案；

*（2）存在血糖值异常升高的血糖检查报告。

6.肝硬化合并腹水门诊治疗：

*提示有肝硬化及腹水的B超或CT或MRI的检查报告。

7.慢性肾功能衰竭门诊透析：

（1）病史资料、《申请表》内须有长期门诊透析治疗方案；

*（2）存在相应异常的肾功能检查报告。

8.器官及组织移植术后抗排斥治疗：

（1）行移植手术当次住院的疾病证明书和出院记录；

（2）《申请表》内须有长期门诊抗排斥治疗方案。

9.再生障碍性贫血服药缓解期：

（1）病史资料、《申请表》内须有长期门诊服药治疗方案；

*（2）确诊疾病的骨髓检查报告。

10.出现关节畸形的类风湿关节炎：

*提示有关节畸形的X线、CT或MRI检查报告。

11.生活不能自理的意外创伤后遗症：

（1）病史资料、《申请表》内须有对生活自理能力的评价或描述等相关内容；

*（2）存在相应异常的当初受伤部位的X线或CT或MRI的检查报告。

12.肺结核门诊系统抗痨治疗期间：

（1）病史资料、《申请表》内须有长期门诊系统抗痨治疗方案；

（2）确诊为肺结核的胸部X线片或CT检查报告；

（3）痰涂片结核菌检查阳性报告。

*注：以上（2）（3）项检查报告中必备一项并存在相应异常。

13.各种恶性肿瘤：

*确诊为恶性肿瘤的病理检查报告，未行病理检查的可凭CT或MRI的检查报告，及可作为确诊依据的化验报告，或介入治疗记录。

14.帕金森氏综合症：

（1）病史资料、《申请表》内医师意见须有确诊依据及长期门诊治疗方案；

（2）存在相应异常的头颅CT或头颅MRI检查报告。

15.系统性红斑狼疮：

*存在相应异常的免疫学检查（抗心磷酸酯抗体、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗核抗体 、补体C3、C4；免疫球蛋白检测等）结果报告等相关检查结果报告。  

16.需长期服药控制症状的精神分裂症：

存在相应异常的各种相关临床检查、心理测验结果、辅助检查报告。

17.需长期服药治疗的艾滋病：

*HIV检查阳性报告。

18.血友病：

*（1）存在相应异常的凝血因子检查报告，或凝血酶原消耗试验和凝血活酶生成试验的检查报告；

*（2）凝血功能检查报告。

19.重型和中间型地中海贫血：

*（1）血常规检查报告；

*（2）地贫基因检查报告；

*（3）血红蛋白电泳检查报告。

20.银屑病：

（1）病史资料、《申请表》内医师意见须有相应症状体征依据描述及长期门诊治疗方案；

（2）皮肤组织病理检查报告。

21.高血压病（高危组）：

（1）病史资料（存在靶器官损害，或合并有糖尿病）、《申请表》内医师意见须有症状体征描述及长期门诊治疗方案；

（2）心脏彩超检查报告；

（3）肾功能（SCr、BUN）检查报告；

（4）眼底检查报告；

（5）头颅CT或头颅MRI检查报告；

（6）心电图检查报告或动态心电图报告；

（7）胸部X线检查报告。

*注：以上（2）至（7）项检查报告中必备一项并存在相应异常。

22.冠心病：

（1）病史资料（有心绞痛、心肌梗死病史，或属置入冠脉支架后的冠心病抗凝治疗期）、《申请表》内医师意见有症状体征描述及长期门诊治疗方案；

（2）冠状动脉造影或冠脉CT检查报告；

（3）心电图检查报告或动态心电图报告；

（4）心肌酶检测报告。

*注：以上（2）至（4）项检查报告中必备一项并存在相应异常。

23．甲亢：

*（1）存在相应异常的甲状腺功能（血FT3 、FT4 、TT3 、TT4 、TSH）检查报告；

（2）甲状腺B超检查报告。

24.慢性肝炎治疗巩固期：

*（1）肝功能检查报告； 

*（2）乙肝两对半或丙肝阳性检查报告；  

*（3）肝炎病毒DNA检查报告（HBV-DNA、HCV-DNA）或肝脏B超，或肝组织病理检查报告。 

三、申报方式

（一）医院受理

市本级参保人员持申报材料至我市具有职工医保门诊特殊慢性病申请受理权限的定点医疗机构医保科（具体机构如下：梧州市红十字会医院、梧州市工人医院、梧州市人民医院、梧州市中医医院、梧州市妇幼保健院、桂东人民医院、梧州市第二人民医院、梧州市第三人民医院）。

（二）经办机构受理

窗口办理：梧州市社会保险事业局综合服务大厅

地    址：梧州市新兴三路63号5楼

各县（市）参保人员申请受理方式请咨询县（市）经办机构。

本《指南》按照当前的医保政策制定，如政策有调整则按调整后政策执行。

咨询电话： 0774－6029119

                   2020年10月