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职工大额医疗保险

2020-11-17 17:39     来源:梧州市医疗保障局     作者:梧州市医疗保障事业管理中心
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一、职工大额医疗保险是指我市为了减轻职工医保参保人员因病住院时,其医保范围内费用年累计超出基本医疗保险基金年累计支付范围限额后的医疗费用负担所实行的一种医疗保险。参加职工基本医疗保险的参保人员必须参加职工大额医疗保险,保险费由参保人员缴纳,有条件的单位可统一在福利费中支付。


二、参加职工基本医疗保险的参保人员,必须在每年2月份前一次性足额缴交全年的大额医疗保险费。不能按时足额缴纳职工医保费或职工大额医疗保险费的,从欠费次月起暂停享受职工医保待遇和职工大额医疗保险待遇,在缴清欠费和滞纳金后,方可继续享受职工医保待遇和职工大额医疗保险待遇。在每年的6月30日前仍未缴纳职工大额医疗保险费的,停止享受当年的职工大额医疗保险待遇。


三、职工大额医疗保险费用范围与基本医疗保险费用范围一致。职工大额医疗保险年累计支付范围限额为50万元。


四、大额医疗保险赔付比例

大额医疗保险

最高支付范围内费用

支付比例(%)

市内

区内

区外

职工医保

85

75

70

五、进入大额医疗保险基金赔付范围后,所发生的医疗费用由商业保险公司负责核查。医疗终结时所发生的医疗费用先由参保人员以现金垫付,经医保中心医保审核科审核并开具付证明后,携资料向商业保险公司申请理赔。参保人员垫付的符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用超过10000元以上,且继续垫付确有困难的,可向商业保险公司申请预赔付。当年发生的大额医疗保险费用,理赔手续必须在次年6月30日前办理,逾期不再享受当年的大额医疗保险待遇。


六、到医保中心医保审核科审核需要的资料:住院费用结算单、疾病证明书、出院记录(出院小结)、本人身份证等复印件,属于申报门诊特殊慢性病费用还需门诊费用结算单、门诊发票。


七、到商业保险公司申请赔付时所需资料按商业保险公司的要求提供。


本办事指南按照当前的医保政策制定,今后政策有新规定的,从其规定。

医疗待遇咨询电话:0774-6029119

                梧州市医疗保障事业管理中心

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