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梧州市城镇职工基本医疗保险住院相关待遇政策解读

2020-11-17 17:38     来源:梧州市医疗保障局
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一、 基本医疗保险住院待遇

参保人员住院治疗时所发生的属于医保范围的医疗费用,扣除相应的住院起付标准(即“起付线”)后,按政策规定的比例报销

医保范围费用 = 住院医疗费用 - 自费费用 - 按比例需先自付部分费用*

其中,自费费用是指:①使用《药品目录》外的药品和《医疗服务项目》外的项目所发生的费用;②使用《药品目录》内非医保支付的药品和《医疗服务项目》内非医保支付的项目所发生的费用;③使用不符合医保支付规定的医用材料或者使用超出医保支付标准的医用材料所发生的费用;④超出医保床位标准的费用;⑤超出《医疗服务项目》价格标准的费用。(*注:详见下文)

二、 基本医疗保险基金报销范围:

1、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》内,属于基本医疗保险基金支付范围的药品费用。

2、经市人力资源和社会保障行政部门批准纳入基本医疗保险用药范围的定点医院自配的治疗性制剂。

3、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》内,属于基本医疗保险基金支付的项目。

4、符合基本医疗保险支付标准,国家和自治区价格主管部门规定可单独收费的医用材料。

上述药品、医疗服务项目、医用材料分甲、乙、丙三类进行管理,参保人员使用乙类、丙类项目的,由个人先自付5%-35%比例的费用后再进入医保基金报销范围。不符合上述规定的费用均属于自费费用。具体医保报销范围分类详见下表:

类别

进入医保范围比例(%)

先自付比例(%)

药品

甲类

国产、进口

100

0

乙类

国产乙类药品

95

5

①国产乙类限制使用药品

②进口乙类药品

85

15

①增大自付比例的乙类药品

②进口乙类限制使用药品

65

35

抢救使用的医疗用血

65

35

医疗

服务

项目

甲类

100

0

乙类

80

20

丙类

65

35

医用材料

甲类(单价≤200)

100

0

乙类(元)

(200<单价≤500)

80

20

丙类(单价>500元)

65

35

*注:

①使用具有限制条件的药品或生物制品时,如不符合限制条件则需完全自费。

②医疗用血依照《梧州市城镇职工基本医疗保险基金支付范围暂行办法》第三章第九条进行报销,超出指定范围的医疗用血由参保人员个人自费。

③医保床位费标准为:非传染医院病房28/天;传染病医院传染病房36.4/天;超出标准部分为自费费用。

④使用单价大于500元的非国产普及型医用材料的,超出国产普及型价格的费用由个人自费。

三、 住院起付标准(起付线):

住院起付标准:是指医保范围内费用在使用统筹基金前,必须先由个人支付的医疗费用额度。

医疗机构级别

参保人员住院起付标准(单位:元)

一年内首次住院

一年内第二次住院

一年内第三次及以后住院

三级医疗机构

700

550

400

二级医疗机构

500

380

280

一级医疗机构

400

280

180

乡镇卫生院及社区卫生服务中心

300

180

100

四、 住院报销比例:

参保人员在市内定点医疗机构住院,或办理了相应手续后在市外医院住院所发生的住院医疗费用总额中,符合医保统筹范围的费用,扣除个人起付标准后,由统筹基金按规定比例进行报销,具体报销比例详见下列各表。

①在职参保人员:

医疗机构级别

医保范围内住院费用

报销比例(%

市内

区内

区外

正常

自行

正常

自行

三级医疗机构

起付标准以上至最高支付范围限额

82

77

67

72

62

二级医疗机构

84

79

69

74

64

一级及以下医疗机构

86

81

71

76

66

注:“正常”为正常转院,“自行”为自行转院

②享受退休待遇参保人员:

医疗机构级别

医保范围内住院费用

报销比例(%

市内

区内

区外

正常

自行

正常

自行

三级医疗机构

起付标准以上至最高支付范围限额

85

80

70

75

65

二级医疗机构

88

83

73

78

68

一级及以下医疗机构

90

85

75

80

70

注:“正常”为正常转院,“自行”为自行转院

已办理长期异地就医备案参保人员:

医疗机构级别

医保范围内住院费用

报销比例(%

区内

区外

在职

退休

在职

退休

三级医疗机构

起付标准以上至最高支付范围限额

82

85

82

85

二级医疗机构

84

88

84

88

一级及以下医疗机构

86

90

86

90

异地突发疾病的参保人员:

医疗机构级别

医保范围内住院费用

报销比例(%

区内

区外

在职

退休

在职

退休

三级医疗机构

起付标准以上至最高支付范围限额

82

85

82

85

二级医疗机构

84

88

84

88

一级及以下医疗机构

86

90

86

90

#异地急发病住院的,在入院治疗5个工作日内向参保地社保经办机构办理备案手续。

五、医院医保费用结算单名词解读:

自费费用:指使用自费药品及项目的费用。

超限价自费:指超出医保目录内项目的指定价格的超出部分费用。

个人比例自付:指使用乙类或丙类药品/项目时,需个人先按相应比例支付的部分费用。

全支付:指甲类药品或项目的费用总额。

起付标准指医保范围内费用在使用统筹基金前,必须先由个人支付的医疗费用额度。

进入统筹范围费用:指符合梧州市基本医疗保险基金报销范围”的费用。

统筹支付:指由统筹基金按规定比例进行报销的费用。

现金支付:指需个人使用现金支付的费用。

个人账户支付:指个人账户用于支付住院医疗费用中由个人负担的医疗费用。

六、参保人员住院须知

参保人员因病需住院治疗时,必须到我市的医保定点医院进行,除急危重病外,在非定点医院住院所发生的医疗费用医保基金不予报销。

办理住院手续时,除按医院要求交纳住院按金外,还必须将本人的《社会保障卡》交定点医院住院处或出示电子医保凭证办理医保住院登记。因急诊住院及其它特殊原因未能及时提交“社保卡”或使用医保电子凭证办理医保住院登记的,应向住院处工作人员说明原因,并在入院后的3个工作日内提交“社保卡”或医保电子凭证补办医保住院登记手续。

未按规定办理医保住院登记的,视同放弃享受医保待遇,医保基金不予报销。

如为新参保还未得“社保卡”,“社保卡”遗失的,又不能使用电子医保凭证的人员,需及时到医保中心办理梧州市基本医疗保险无卡人员住院结算特殊开通手续,凭本人身份证办理医保住院登记结算。

出院不足14天需再次在同一家医院住院治疗的,需持相关资料到医院医保科审核办理医保开通手续。

职工医保参保患者在出院结算时如为停保状态的,本次住院过程所发生的医疗费用参保患者个人先全额自费支付。如参保单位欠费在6个月以内待缴清当年医疗保险欠费后,职工医保参保患者可在当年的6月或12持相关资料(详见办事指南)到医保中心办理报销手续;参保单位欠费超过6个月的,停保期间所发生的医疗费用,职工基本医疗保险和职工大额医疗保险不予报销。

严禁挂床、冒用他人名义住院,违者一经查实将对当事人进行处罚。

工伤、生育发生的医疗费用不属于基本医疗保险范围,如购买有相应保险,可分别申请工伤、生育保险基金支付。

属违法犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残、交通事故等所发生的医疗费用医保基金不予支付。

本《解读》按照当前医保政策制定,具体规定按相关政策文件执行,如有调整则按调整后政策执行。

办理相关业务或查询时,请携带个人身份证原件或社会保障卡原件以便核实身份。

职工医保待遇业务咨询电话:

0774 – 6029119

梧州市医疗保障事业管理中心

2020年10月


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