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梧州市城镇职工基本医疗保险办事指南

2020-11-17 17:33     来源:梧州市医疗保障局     作者:梧州市医疗保障事业管理中心
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参保人员普通门诊就医购药须知

参保人员到广西区内定点医院门诊就诊或定点药店购药使用医保个人帐户,必须出示《社会保障卡》或电子医保凭证,并用《社会保障卡》或电子医保凭证直接结算,本人个人帐户余额不够支付的,用现金支付,在梧州市内定点医院门诊就诊,如已经办理职工医保个人账户共济授权绑定, 本人个人帐户余额不够支付的,可以同时出示授权人《社会保障卡》,使用授权人个人账户资金代为支付,仍不够支付的, 用现金支付。门诊护士、医生及收费员有权对其《社会保障卡》进行核对。因未出示《社会保障卡》造成不能享受医保待遇的,责任由参保人员自负。

跨省异地就医门诊治疗、购药费用不能使用社会保障卡直接结算。

参保人员到定点医院门诊就诊时,开药量普通疾病一般以3 日量为限;慢性病一般不超过7日量;特殊慢性病不超过14日量。

参保人员住院须知:

参保人员因病需住院治疗时,必须到我市的医保定点医院进行,除急危重病外,在非定点医院住院所发生的医疗费用医保基金不予报销。

办理住院手续时,除按医院要求交纳住院按金外,还必须将本人的《社会保障卡》交定点医院住院处或出示电子医保凭证办理医保住院登记。因急诊住院及其它特殊原因未能及时提交“社保卡”或使用医保电子凭证办理医保住院登记的,应向住院处工作人员说明原因,并在入院后的3个工作日内提交“社保卡”或医保电子凭证补办医保住院登记手续。

未按规定办理医保住院登记的,视同放弃享受医保待遇,医保基金不予报销。

如为新参保还未得“社保卡”,“社保卡”遗失的,又不能使用电子医保凭证的人员,需及时到医保中心办理梧州市基本医疗保险无卡人员住院结算特殊开通手续,凭本人身份证办理医保住院登记结算。

出院不足14天需再次在同一家医院住院治疗的,需持相关资料到医院医保科审核办理医保开通手续。

职工医保参保患者在出院结算时如为停保状态的,本次住院过程所发生的医疗费用参保患者个人先全额自费支付。如参保单位欠费在6个月以内待缴清当年医疗保险欠费后,职工医保参保患者可在当年的6月或12持相关资料(详见办事指南)到医保中心办理报销手续;参保单位欠费超过6个月的,停保期间所发生的医疗费用,职工基本医疗保险和职工大额医疗保险不予报销。

严禁挂床、冒用他人名义住院,违者一经查实将对当事人进行处罚。

工伤、生育发生的医疗费用不属于基本医疗保险范围,如购买有相应保险,可分别申请工伤、生育保险基金支付。

属违法犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残、交通事故等所发生的医疗费用医保基金不予支付。

住院医疗费用(含异地)报销

一、申报条件

参保人员符合享受基本医疗保险待遇条件属基本医疗保险支付范围的医疗费用。

二、申报材料

1.《广西基本医疗保险医疗费用申报表》,原件1份;

2.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

3.医院收费票据(发票丢失的,可提供加盖医疗机构财务章的发票存根,并签署承诺书),原件1份;

4.费用清单,原件1份;

5.有诊疗经过描述的诊断证明或出院记录,急诊留观费用提供急诊诊断证明或急诊留观病历,复印件1份;

6.参保人本人银行账户(如无法提供的,可提供参保人员直系亲属的银行账户及双方关系证明或承诺书)。

注:如涉及意外伤害的,需提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件一份,无法提供的应填写意外伤害就医个人承诺书。

门诊费用(含异地)报销

一、申报条件

参保人员符合享受基本医疗保险待遇条件属基本医疗保险支付范围的医疗费用。

二、申报材料

1.《广西基本医疗保险医疗费用申报表》,原件1份;

2.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

3.医院收费票据(发票丢失的,可提供加盖医疗机构财务章的发票存根,并签署承诺书),原件1份;

4.费用清单,原件1份;                             

5.门诊及门诊特殊慢性病费用提供处方或有药品用法用量记录的门诊病历,急诊抢救费用提供急诊诊断证明或病历资料,复印件1份;

6.参保人本人银行账户(如无法提供的,可提供参保人员直系亲属的银行账户及双方关系证明或承诺书)。

注:在校学生报销门诊意外伤害费用的,需提供:学校出具的意外受伤情况说明(内容包括意外伤害发生的时间、地点、经过、就诊时间及医院),原件1份。

异地就医备案

一、申报条件

1.异地安置退休:退休后在异地定居并且户籍转入定居地;  

2.异地居住:异地居住时间在3个月以上;

3.异地工作:常驻异地工作、学习等,时间在3个月以上;

4.异地急诊:异地居住、探亲、旅游等时间不超过3个月,因急诊住院。

二、申报材料

(一)《广西基本医疗保险异地就医备案登记表》,原件1份;

(二)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

(三)按不同情形相应申报材料:

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

2.按不同情形提供相应材料:

①属于异地安置的,提供“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”或个人承诺书。

②属于长期居住的,提供居住证明(本人或所投靠亲属的异地户籍证明、居住证、房产证明、租房合同任选其一)或个人承诺书。

③属于常驻异地工作的,提供参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书。

④属于异地急诊住院的,在入院5个工作日内提供急诊住院材料(急诊诊断证明、门诊病历或入院记录)。

     

异地就医备案取消

一、申报条件

(一)办理异地就医备案时间满3个月;

(二)异地急诊住院人员返回参保地。

二、申报材料

(一)《广西基本医疗保险异地就医备案取消表》,原件1份;

(二)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡。

转诊转院备案

一、申报条件

限于技术等原因在统筹地区内医疗机构难以确诊和治疗,需转往统筹地区外就医。

二、申报材料

(一)《广西基本医疗保险异地就医备案登记表》,原件1份;

(二)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡(委托他人办理的,还需提供代办人身份证);

(三)具有转诊资质的定点医疗机构开具的《广西基本医疗保险转统筹地区外住院证明》,原件1份。

医疗救助对象手工(零星)报销

一、申报条件

符合《广西壮族自治区医疗保障局 广西壮族自治区财政厅 广西壮族自治区民政厅关于完善城乡困难群众医疗救助制度的通知》(桂医保规〔2019〕3号)文件规定的医疗救助对象范围申请医手工(零星)报销医疗费用。

二、办理材料

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

2.《城乡医疗救助申请表》,原件1份;

3.基本医保、大病保险报销后的结算单;

4.本人银行卡。

注:未报销基本医疗保险、大病保险的,报销住院费用需提供发票、费用清单、疾病诊断证明、出院记录,报销门诊费用需提供医院收费票据、费用清单、病历或处方、门诊特殊慢性病治疗卡。

窗口办理:梧州市医疗保障事业管理中心服务大厅

业务咨询电话:0774-6029119(梧州市内就医),6029120(异地就医)

   址:梧州市新兴三路635楼

本《指南》按照当前医保政策制定,具体规定按相关政策文件执行,如有调整则按调整后政策执行。


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