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梧州市城镇职工医保门诊特殊慢性病报销须知

2020-11-17 17:31     来源:梧州市医疗保障局     作者:梧州市医疗保障事业管理中心
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经批为我市城镇职工医保门诊特殊慢性病的参保人员,请认真阅读本《须知》,并按本《须知》要求就诊、购药及办理费用报销手续,以免影响待遇享受。

一、特殊慢性病资格申请须每年度办理,门诊特殊慢性病待遇期限如下:

在每年1月31日前申请的,待遇期限为当年1月1日至12月31日。2月1日以后申请的,待遇期限为申请的当日至当年12月31日。次年需继续治疗的,由医保信息系统于每年年底进行自动年审,继续按原病种和定点医疗机构享受待遇

二、特殊慢性病待遇

(一)特殊慢性病报销范围内费用:是指参保人员在门诊治疗所申请的特殊慢性病(不含并发症、合并症)所发生的属医保支付范围内的医疗费用,扣除个人账户支付的费用后所余下的费用。

医保支付范围内医疗费用:是指扣除了自费费用和使用乙类药品及乙、丙类诊疗项目、医用材料由个人按规定先自付5~35%比例的费用后所余下的医疗费用。

(二)特殊慢性病报销起付标准:是指参保人员在享受待遇前先由本人支付的费用额度,为本人年缴费基数的5%。

(三)特殊慢性病报销比例:超门诊特殊慢性病报销起付标准的报销范围内费用,在医保封顶线以下的,按住院的报销比例报销;超医保封顶线的报销范围内费用,在大额医疗保险封顶线以下的,由商业保险公司按大额医疗保险报销比例赔付。

超门诊特殊慢性病报销起付标准的报销范围内费用,与当年住院所发生的医保范围内费用一起累计来判定是否超医保和大额医保封顶线。

(四)特殊慢性病报销起付标准冲减:在待遇期内,因所申请的慢性病住院的,其住院的起付标准可冲减特殊慢性病报销起付标准。请在出院后尽快携结算单、疾病证明、出院小结等到市医保中心申请,否则将会影响待遇享受。

(五)特殊慢性病住院起付标准减免的条件:在待遇期内,特殊慢性病报销范围内费用累计超过特殊慢性病起付标准后或因所申请的慢性病多次住院,当住院起付标准累计超过了特殊慢性病报销起付标准后,再次因该特殊慢性病住院的起付标准可减免。住院起付标准的减免申请,必须在出院结算前凭《出院记录》、《疾病证明书》复印件到市医保中心办理。已办理出院结算手续的,我中心不再受理本次住院起付标准减免申请。

三、门诊特殊慢性病定点医院管理

门诊特殊慢性病患者选择一家三级或二级定点医疗机构,一家基层医疗机构(社区卫生服务中心或乡镇卫生院)作为本人门诊特殊慢性病定点机构,并与基层医疗机构签订家庭医生服务协议;如同时合并传染病、精神病等专科门诊特殊慢性病,可加选一家治疗对应疾病的专科医疗机构。定点医疗机构一年一定,中途允许变更一次

四、待遇期内特殊慢性病就诊、购药须知

(一)市内就诊、购药

1.慢性病人到选定的定点医院诊治特殊慢性病的,在挂号、交费以及医师接诊时,须出示《梧州市城镇职工医保门诊特殊慢性病就诊证》,由接诊医师按病种诊疗及开具处方,使用社会保障卡办理特殊慢性病费用直接结算报销或凭医院电子处方到该医院签约的已开通医保门诊特殊慢性病直接结算业务的处方共享药店购药并刷卡直接结算报销

2.符合门诊特殊慢性病报销规定的国家和自治区医保谈判药品(具体药品请通过咨询了解),在选定的定点医院缺药时,符合用药指征的参保患者到市医保中心办理特殊药品购药申请手续后,可持定点医院处方和经办机构出具的购药证明到门诊特殊慢性病直接结算的处方共享药店购药,按规定使用社会保障卡刷卡直接结算报销

3.门诊特殊慢性病门诊治疗处方应符合处方管理规定,治疗用药一次结算量最大不超过一个月用量,如有特殊情况需超量开药的,须到市医保中心申请。

4.除因信息系统故障造成的不能刷卡结算,以及经批异地就医的特殊慢性病医疗费用等特殊情况外,发生的不在选定定点医院和处方共享药店直接结算报销的门诊特殊慢性病医疗费用,医保基金不受理报销

(二)市外就诊、购药

1.因治疗需要转市外就医或本市无所需药品供应需到市外购买的,须到市医保中心办理转诊或购药申请手续,未经批准到市外医院及非定点医疗机构、药店发生的医疗费用不予报销

2.办理了长期异地就医备案手续(异地安置、长期异地居住、常驻异地工作)的特殊慢性病人员必须到所选定的居住地的医保定点医院就诊,否则所发生的医疗费用不予报销。因特殊情况需变更定点医院的,可到市医保中心办理变更手续,但待遇期内只可申请变更一次。

3.就诊、购药与费用结算

广西区内:转诊人员、长期异地就医备案人员到选定的定点医院诊治特殊慢性病的,按照上述市内就医及直接结算流程,由医院办理特殊慢性病费用直接结算,不用到市医保中心办理报销。同时享受2个病种以上特殊慢性病待遇的人员,各病种诊治费用必须由医院分别按照对应病种诊疗范围结算,否则会影响待遇享受。转诊人员只能在当次转诊申请有效期内进行直接结算,超过有效期仍有转诊需要的应再次办理申请手续。如选定的医院尚未开展特殊慢性病费用直接结算业务或经批到市外药店购药的,须到市医保中心办理报销。

广西区外:长期异地就医备案及经批到异地就诊的人员,须到市医保中心办理报销,就诊时必须领取发票及费用明细清单,无明细清单的发票不受理报销。

五、特殊慢性病医疗费用报销手续的办理(在医院药店已办理慢性病直接结算的除外)

(一)报销需提交的资料(资料请分别按就诊日期的先后顺序排列;除发票外,其余资料请用A4纸粘贴好):

1. 在医院就诊的:发票原件、明细清单(异地就诊的)、检查报告单复印件、治疗单

2.在药店购药的:发票原件、购药清单、中草药处方。发票和购药清单上的药品名称、金额必须与电脑上传的药品名称、金额一致,非购药当日开具的发票需备注购药日期,否则不予受理。如购药清单是热敏纸打印的则需复印(因热敏纸长时间放置后,打印的文字会消失)

3.对相关费用审核发现问题时需提交门诊病历。

4. 申请人银行存折账号(或银行卡卡号)及个人身份证,已领取社会保障卡并已激活银行区人员则提供本人社会保障卡(每年第一次办理费用报销时需提交)。

5.在申请费用报销时,有因申请的慢性病住院,在出院后未申请慢性病起付线冲减的,则需提供疾病证明、出院小结或入院记录(需要时)、结算单等复印件。

(二)报销期限 待遇期内发生的医疗费用,必须在当年的12月25日前(如遇节假日则提前),到市医保中心申请报销,过期不再受理。

(三)在待遇治疗期内,参保人员所在单位不能按时足额缴费的,待遇停止;单位在规定期限内足额补缴医疗保险费的,足额补缴后可恢复待遇。

六、本《须知》按照当前的医保政策制定,如政策有调整则按调整后政策执行。

咨询电话: 0774-6029119

梧州市医疗保障事业管理中心

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