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梧州市城乡居民医疗保险门诊特殊慢性病办事指南

2020-11-17 17:07     来源:梧州市医疗保障局     作者:梧州市医疗保障事业管理中心
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一、 门诊特殊慢性病办理流程

申请门诊特殊慢性病人持二级以上医院开具的疾病证明、出院记录相关检查报告病史资料到统筹二级以上综合医疗机构或二级专科医疗机构申请办理慢性病资格。

门诊特殊慢性病待遇期限

门诊特殊慢性病待遇从审批次月开始享受至当年12月31日止。次年需继续治疗的,由医保信息系统于每年年底进行自动年审,继续按原病种和定点医疗机构享受待遇。

三、门诊特殊慢性病定点医院管理

申请门诊特殊慢性病人自选一家二级或三级定点医院,一家基层定点医疗机构(社区卫生服务中心或乡镇卫生院)作为门诊慢性病医疗服务点。定点医疗机构一年一定,中途不予变更。

病人在选定的定点医院治疗慢性病,属于慢性病报销范围的费用在医院按报销政策直接结算;病人不在选定的定点医院治疗慢性病的费用不列入门诊特殊慢性病支付范围。

四、门诊特殊慢性病就诊、购药及费用结算管理

(一)门诊特殊慢性病医疗费用在选定的定点医疗机构或定点药店直接结算,除因信息系统故障造成的不能刷卡结算,以及经批异地就医的特殊慢性病医疗费用等特殊情况外,医保经办机构不再受理费用报销申请。

(二)除奥希替尼、安罗替尼等特殊谈判药品按规定经批准在定药店购买,其余药店购药费用不列入门诊特殊慢性病支付范围。

(三)重型和中间型地中海贫血、血友病和再生障碍性贫血三种门诊特殊慢性病参保人员因病情需要在具备条件的定点医疗机构门诊输血治疗的,产生的合规医疗费用按急诊留观医疗待遇结算,基金起付标准为20元/人·月,基金支付急诊留观的医疗费纳入该病种基金年度最高限额支付指标

(四)病人到选定的定点医院诊治特殊慢性病的,须持《梧州市城乡居民医保门诊特殊慢性病就诊证》和《社会保障卡》(含“一卡通”,以下简称社保卡)或电子医保凭证按审批的病种及治疗方案,遵医嘱进行合理检查、合理治疗,按相关规定开药。如治疗方案有变化须凭相关医学资料及时到医保经办机构申请变更。

(五)门诊特殊慢性病实行按病种限额结算,病人在定点医疗机构挂号、交费以及医师接诊时,须出示《梧州市城乡居民医保门诊特殊慢性病就诊证》,由接诊医师按病种诊疗及开具处方,医院按照不同病种分别办理特殊慢性病费用直接结算。

(六)因治疗需转市外就医的,须到参保地医保经办机构办理转诊申请手续,未经批准到市外医院及非定点医疗机构发生的医疗费用不予报销。

五、门诊特殊慢性病待遇

(一)门诊特殊慢性病报销范围:参保人员在门诊治疗所申请的特殊慢性病所发生符合《广西门诊特殊慢性病用药范围》和《广西门诊特殊慢性病医疗服务项目范围》的医疗费用由基金按规定支付。

(二) 门诊特殊慢性病报销起付标准:门诊特殊慢性病医疗费基金起付标准为每人每月20元〔高血压(非高危组)、高血压(高危组)、糖尿病10元/人﹒月〕,从符合基金支付总额中扣除。

(三)报销比例:一级及以下、二级、市三级和自治区三级定点医疗机构报销比例分别为85%、70%、55%和50%。建档立卡贫困人员报销比例同比普通人员提高10%。

(四)门诊特殊慢性病年度基金限额支付指标:门诊特殊慢性病各病种实行年度基金限额支付,(详见下表)限额支付指标当年有效,超过该基金限额支付以上部分的医疗费用由个人支付。

各个病种基金年度最高限额支付指标分开单独计算。门诊特殊慢性病发生的医疗费与住院医疗费合并计算个人年度基金最高支付限额。

六、经批转市外就医的门诊特殊慢性病人门诊特殊慢性病医疗费用未能在医疗机构直接结算的,持以下资料到医保经办机构办理1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;2.医院收费票据(发票丢失的,可提供加盖医疗机构财务章的发票存根,并签署承诺书),原件1份;3.费用清单,原件1份;4.对相关费用审核发现问题时需提交门诊病历5.参保人本人银行账户(如无法提供的,可提供参保人员直系亲属的银行账户及双方关系证明或承诺书)。

七、本《政策解读》按照当前的医保政策制定,如政策有调整则按调整后政策执行。


咨询电话:

市本级  0774-6029119   苍梧县 0774-2673532  岑溪市  0774-8212900  藤县 0774-7292979  蒙山县0774-6289639

市本级业务办理地址:梧州市新兴三路63号(劳动保障大厦五楼

梧州市城乡居民医保门诊特殊慢性病病种及医疗费用基金支付限额

序号

疾病名称

每人每年(元)

序号

疾病名称

每人每年(元)

1

冠心病

2000

2

高血压病(非高危组)/高血压病(高危组)

600/2000

3

糖尿病

2000

4

甲亢

2000

5

慢性肝炎治疗巩固期

2000

6

慢性阻塞性肺疾病

2000

7

银屑病

2000

8

严重精神障碍

3500

9

类风湿性关节炎

2500

10

脑血管疾病后遗症期

2500

11

系统性红斑狼疮

2500

12

帕金森氏综合征

2500

13

慢性充血性心衰

2500

14

肝硬化

2500

15

结核病活动期

2500

16

再生障碍性贫血

12500

17

肾病综合征

3500

18

癫痫

3500

19

脑瘫

4000

20

重症肌无力

3500

21

风湿性心脏病

2500

22

肺心病

2500

23

强直性脊柱炎

2000

24

甲状腺功能减退症

2000

25

重型和中间型地中海贫血

50000

26

血友病

30000

27-1

慢性肾功能不全

10000

27-2

肾透析

50000

28

各种恶性肿瘤

30000

29

器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗

30000


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