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梧州市城乡居民医保门诊统筹政策指南

2020-11-17 17:04     来源:梧州市医疗保障局     作者:梧州市医疗保障事业管理中心
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适用人群

    参加梧州市城乡居民基本医疗保险的人员。         

   

二、门诊定点医疗机构选定与变更

   (一)定点医疗机构选定

 1.办理办法:参保人员凭医保卡(含社会保障卡、一卡通,下同)到需要选定的门诊定点机构刷卡确认,办理选定手续。

 2.首次办理时间:每年1月1日-3月31日。逾期不选定定点医疗机构的,由医保经办机构按学籍或户籍所在地代为选择相应的门诊医疗定点机构。

(二)定点医疗机构变更

门诊定点医疗机构一经选定后,当年不予变更,如要求变更可办理申请手续,办理后次年生效。

1.办理办法:凭医保卡到新的门诊统筹定点医疗机构办理变更手续。

    2.办理时间:每年的10月1日至12月31日。

    3.未办理变更手续的,视为下一年度继续选定原机构。 

    

三、家庭共用门诊统筹限额绑定与解除

(一)共用限额绑定

具体办理的条件及办法:

1.办理条件:以户为单位参保的家庭,其选择同一门诊定点医疗机构的同一家庭户的成员可申请共用。

2.办理办法:参保人凭需申请共用的家庭成员医保卡到所选定的门诊定点医疗机构进行刷卡办理。

3.如参保人有门诊统筹医疗费用发生,则当年不能参与门诊统筹限额共用绑定。

(二)共用限额解除

办理共用限额申请后,当年不能解除共用绑定。如需解除可办理申请手续,次年生效。

1.办理办法:参保人需携带共用绑定成员医保卡到原门诊统筹定点医疗机构办理解绑手续。

2.办理时间:每年的10月1日-12月31日。

3.共用限额绑定后如不提出解除共用的,绑定长期有效。

    四、门诊统筹就医方式及支付标准

参保人员须持本人医保卡在选定的门诊定点医疗机构(含选定定点乡镇卫生院所管辖的一体化定点村卫生室)就医,发生的费用由门诊统筹基金按规定报销;在非选定门诊定点医疗机构(包括异地居住门诊医疗发票以及二级及以上定点医疗机构)就医,不享受门诊统筹待遇。

门诊统筹具体支付标准

定点医疗机构级别

年度门诊统筹支付限额

符合医保支付范围的单次(单日)门诊费用

一般诊疗费

统筹支付比例

个人负担比例

统筹支付

个人负担

乡镇(社区)级

每人每年200元(含一般诊疗费)

当年有效,不跨年累计结余、不继承。

合规门诊费用≤60元的部分

合规门诊费用>60元的部分

合规门诊费用≤60元的部分

合规门诊费用>60元的部分

8.5元/人次

1.5元/人次

65%

0

35%

100%

村级

合规门诊费用≤30元的部分

合规门诊费用>30元的部分

合规门诊费用≤30元的部分

合规门诊费用>30元的部分

5元/人次

1元/人次

75%

0

25%

100%

备注:1.建档立卡贫困人员门诊统筹使用属于国家基药范围的乙类医保药品,按甲类药品支付。

2.不符合基本医疗保险支付范围的医疗费用(自费药品及自费医疗服务项)由个人支付。

3.超过年度限额以上部分的医疗费用由个人支付。

4.达到门诊医疗统筹年度限额支付后,不再支付一般诊疗费。

5.城乡居民个人账户可支付符合基本医疗保险支付范围的门诊统筹由个人自付的医疗费,但不能支付自费药品、自费项目、一般诊疗费的个人负担部分。

   

五、成员变更险种或死亡共用限额的使用

已办理共用年度门诊统筹支付限额的参保家庭,有成员在年内办理变更医保险种或死亡,其未使用的门诊统筹支付限额继续供户内其他成员共用。

  

六、本指南按照当前的医保政策制定,今后政策有新规定的,从其规定。

咨询电话:

市本级  0774-6029119   苍梧县 0774- 2673532  岑溪市  0774-8212900  藤县 0774-7293001   蒙山县0774-6289639

                    

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