梧州市城乡居民基本医疗保险住院政策解读

一、住院待遇：

1.参保人员住院治疗时所发生的属于医保支付范围的医疗费用，扣除相应的住院起付标准（即“起付线”）后，按政策规定的比例报销。

医保支付范围费用 = 住院医疗费用 - 自费费用 - 按比例个人先自付费用。

二、住院起付标准（起付线）：

住院起付标准：是指医保支付范围内费用，在使用医保统筹基金支付前，必须先由个人支付的医疗费用额度。

支付标准见下表：

参保人员符合医保规定的住院，所发生符合基本医保基金支付规定的医疗费用，扣除个人起付标准后，由医保统筹基金按规定比例进行报销，具体报销比例详见下列各表。

四、其他住院补偿

1.急诊留观：参保人员因病在三、二、一级定点医疗机构急诊留观、不转入住院治疗发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，每次起付线从符合基金支付总额中扣除；其余符合规定的医疗费用，报销比例按住院规定执行。

2.生育住院：参保人员符合国家、自治区计划生育政策规定，在门诊发生相关生育的医疗费按门诊医疗统筹规定支付；在住院发生生育、产科并发症等的医疗费按住院规定比例报销。参保人员发生生育、产科并发症等的医疗费与住院医疗费合并计算参保个人年度基金最高支付限额。

3.意外伤害：参保人员因意外伤害住院发生的医疗费按住院医疗待遇规定比例支付。（意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件；属违法犯罪、酗酒、吸毒、他伤、他杀、自残、自杀及个人违法、违规、交通事故等行为造成的伤害不属意外伤害）

参保人员因第三人原因造成的意外伤害发生的医疗费，依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，符合基本医保先行支付规定的，可申请由基本医保基金先行支付。

五、基金报销范围： 

符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》内，属基本医保基金支付范围的药品费用；符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》内，属于基本医保基金支付的项目；符合基本医保基金支付的范围医用材料。       

上述药品、医疗服务项目、医用材料分甲、乙、丙三类进行管理，参保人员使用乙类、丙类项目的，分别由个人先自付15%、30%比例的费用后再进入医保基金报销范围。

具体医保报销范围分类详见下表：

六、医保费用结算单名词解读：

1.自费费用：指使用医保范围外的医疗项目（即自费的药品、诊疗服务项目、医用材料）的费用。

2.超限价自费：指超出医保支付标准的费用。

3.个人按比例自付：指使用乙、丙类医保医疗项目时，需个人按相应比例先自付的费用。

4.全支付：指甲类医保医疗项目的费用总额。

5.起付标准：指医保支付范围内费用在使用统筹基金支付前，必须先由个人支付的费用额度。

6.进入统筹范围费用：指符合“梧州市基本医疗保险基金报销范围”的费用。

7.统筹支付：指由统筹基金按规定比例进行支付的费用

8.现金支付：指需个人使用现金支付的费用。

七、参保人员住院须知

参保人员因病需住院治疗时，必须到我市的医保定点医院进行，除急危重病外，在非定点医院住院所发生的医疗费用医保基金不予报销。

办理住院手续时，除按医院要求交纳住院按金外，还必须将本人的《社会保障卡》（或一卡通）交定点医院住院处或出示电子医保凭证办理医保住院登记。因急诊住院及其它特殊原因未能及时提交“社保卡”或使用医保电子凭证办理医保住院登记的，应向住院处工作人员说明原因，并在入院后的3个工作日内提交“社保卡”或医保电子凭证补办医保住院登记手续。

未按规定办理医保住院登记的，视同放弃享受医保待遇，医保基金不予报销。

※ 如为新参保还未得“社保卡”，或“社保卡”遗失的，又不能使用电子医保凭证的人员，需及时到医保中心办理梧州市基本医疗保险无卡人员住院结算特殊开通手续， 凭本人身份证办理医保住院登记结算。

在同一医院不足14天需重复住院治疗的，需持相关资料到该定点医院医保科办理医保开通手续。

严禁挂床、冒用他人名义住院，违者一经查实将对当事人进行处罚。

工伤发生的医疗费用不属于基本医疗保险范围，如购买有相应保险，可分别申请工伤保险基金支付。

属违法犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残、交通事故等所发生的医疗费用以及其他应当由第三人负担的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

城乡居民基本医保就医管理及待遇支付具体按《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》及其配套政策执行。

本解读按照当前的医保政策制定，今后政策有新规定的，从其规定。办理相关业务或查询时，请携带个人身份证或社会保障卡（或一卡通）原件以便核实身份。

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