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城乡医保门诊特殊慢性病患者如何享受医保待遇

2020-11-17 16:55     来源:梧州市医疗保障局     作者:梧州市医疗保障事业管理中心
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高血压、糖尿病等城乡医保慢性病患者就诊时,在不需要住院而需要长期在门诊看病时,可采取门诊特殊慢性病的方式来治疗,好处一是可就近门诊治疗及取药,方便患者,二是门诊特殊慢性病纳入了医保范围,可减轻参保患者个人门诊医疗费用负担。

一、门诊特殊慢性病有哪几种?

目前,有29种慢性病纳入了广西城乡居民医保门诊特殊慢性病病种范围(详见五)。这29种门诊特殊慢性病的认定标准按医学诊疗规范和诊断标准执行。

二、申请需提供哪些材料?

(一)门诊特殊慢性病认定申请表;

(二)疾病证明书;

(三)病史资料:门诊病历、出入院记录、手术记录等;

(四)各种化验、检查报告单(如心电图、B超、CT、核磁共振、病理检查单等)。

三、门诊特殊慢性病待遇如何申报?

(一)申请流程。参保人员向参保地负责受理门诊特殊慢性病申请的定点医院提出申请,定点医院对申请资料进行初审后报送医保经办机构,医保经办机构审核通过后印制门诊特殊慢性病证,审核次月开始享受慢性病待遇。

(二)选定定点医院。门诊特殊慢性患者在选定的定点医院治疗,并在定点医院或定点药店直接结算。

四、建档立卡贫困人口享受哪些简化政策?

“先享受待遇后备案”政策,贫困患者所患疾病经定点医院主治及以上医师认定后,医院将认定信息录入医院信息系统进行备案,即可按门诊慢性病待遇报销。我市可采取由具备条件的乡镇卫生院进行健康检查和诊断、二级以上定点医院确认的办法简化申请流程。

五、起付标准和报销比例如何规定?贫困人员享受哪些报销倾斜待遇?

定点医疗机构级别

基金起付标准

报销比例

非贫困人口

贫困人口

村卫生室两病结算

10元/人/月(建档立卡贫困人口取消起付线)

85%

95%

一级及以下

2 0元/人/月(建档立卡贫困人口取消起付线)

85%

95%

二级

70%

80%

市三级

55%

65%

自治区三级

50%

60%

注:乙、丙类医药,个人先分别自付15%、30%后,再按上表规定支付。

六、门诊特殊慢性病的种类及基金支付限额是多少?

序号

疾病名称

每人每年(元)

1

冠心病

2000

2

高血压病(非高危组)/高血压病(高危组)

600/2000

3

糖尿病

2000

4

甲亢

2000

5

慢性肝炎治疗巩固期

2000

6

慢性阻塞性肺疾病

2000

7

银屑病

2000

8

严重精神障碍

3500

9

类风湿性关节炎

2500

10

脑血管疾病后遗症期

2500

11

系统性红斑狼疮

2500

12

帕金森氏综合征

2500

13

慢性充血性心衰

2500

14

肝硬化

2500

15

结核病活动期

2500

16

再生障碍性贫血

12500

17

肾病综合征

3500

18

癫痫

3500

19

脑瘫

4000

20

重症肌无力

3500

21

风湿性心脏病

2500

22

肺心病

2500

23

强直性脊柱炎

2000

24

甲状腺功能减退症

2000

25

重型和中间型地中海贫血

50000

26

血友病

30000

27

慢性肾功能不全/肾透析

10000/50000

28

各种恶性肿瘤

30000

29

器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗

30000

梧州市医疗保障事业管理中心:6029119

苍梧县医疗保障事业管理中心:2673532

岑溪市医疗保障事业管理中心:8212900

藤县医疗保障事业管理中心:7293001

蒙山县医疗保险事业管理中心:6289639


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