梧州市建档立卡贫困人口门诊特殊慢性病认定备案工作方案

2019-10-22 08:35 来源：梧州市医疗保障局网站

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根据《自治区医保局自治区卫生健康委关于印发进一步加强医保扶贫工作若干措施的通知》（桂医保发〔2019〕14号）精神，为落实贫困人口门诊特殊慢性病“先享受待遇、后备案制度”，优化门诊特殊慢性病认定流程,结合我市实际，特制定本方案。

一、实施对象

患有门诊特殊慢性病还未办理医保门诊特殊慢性病认定的梧州市辖区建档立卡贫困人口患者。

二、门诊特殊慢性病病症范围及认定标准

范围为患有高血压、糖尿病等《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》规定的29种门诊特殊慢性病，认定标准按医学诊疗规范和诊断标准执行（见附件1）。

三、认定备案条件及程序

(一)实行先享受待遇、后备案制度。建档立卡贫困人口向定点医疗机构提交门诊特殊慢性病申请（见附件2）,受理申请后由二级(县级)及以上定点医疗机构按专科组织2名主治及以上职称的医师,按医学诊疗规范和诊断标准进行认定。认定后将信息录入医疗保险信息系统，在医疗保险信息系统完成升级前，定点医疗机构录入认定信息，将相关信息（见附件3）报送参保人参保地医疗保险经办机构备案，医疗保险经办机构将信息录入医保系统，信息正确的参保人即可享受相应的医疗保险待遇，信息不正确或不完整的，医保经办机构反馈相关信息由医疗机构修改完善或补充材料；在完成医疗保险信息系统升级后，定点医疗机构将认定信息录入医疗保险信息系统，打印慢性病证，患者即可享受相应的医疗保险待遇。确认门诊特殊慢性病待遇后，如参保人需购买国家谈判药等特殊药品，需携带医生签字盖章的用药情况说明、治疗方案和处方等材料到参保地医保经办机构办理申请手续。

(二)简化程序,取消备案材料。建档立卡贫困人口认定门诊特殊慢性病时可采取由具备条件的乡镇卫生院进行健康检查和诊断、由二级（县级）及以上定点医疗机构确认的办法简化办理流程。如不具备诊断、检查条件的，需到有条件的二级（县级）及以上定点医疗机构确认。定点医疗机构每月将认定为门诊特殊慢性病的建档立卡人员名单（见附件3），报送各统筹地区医疗保障经办机构备案,不再需要提供其他材料。认定医疗机构留存建档立卡贫困人口门诊特殊慢性病备案证明书（见附件4）、疾病证明书和相关检查报告。

（三）定点医疗机构管理。梧州市城乡基本医保门诊特殊慢性病申请受理定点医疗机构为：市本级三级医疗机构及二级专科医院、县（市）二级综合医院及专科医院，门诊特殊慢性病申请的具体受理工作由医院医保科负责。

四、加强组织管理

（一）各级医保部门和经办机构要加强事后监管,对不符合认定条件的人员按程序取消,并拒付定点医疗机构相关费用。对在认定工作中存在弄虚作假、擅自降低标准等行为的医师按规定严肃处理。

（二）加强认定组织和宣传工作。各县（市、区）卫生健康局要摸清未享受门诊特殊慢性病待遇的建档立卡贫困人口名单，组织二级(县级)及以上定点医疗机构开展门诊特殊慢性病认定工作，市本级、各县（市、区）医疗保险经办机构要大力宣传门诊特殊慢性病政策，协助做好建档立卡贫困人口门诊特殊慢性病认定工作。

（三）各县（市、区）医保、卫生健康、扶贫部门要高度重视，建立工作联络机制，指定联络员，卫生健康部门负责协调本辖区建档立卡贫困人口门诊特殊慢性病患者的认定备案工作。

本方案自发文之日起实施。

附件：1．梧州市门诊特殊慢性病病症范围及认定标准

2．梧州市建档立卡贫困人口门诊特殊慢性病认定申请表

3．梧州市建档立卡贫困人口门诊特殊慢性病人员名单汇总表

4．梧州市建档立卡贫困人口门诊特殊慢性病备案证明书

附件1

梧州市门诊特殊慢性病病症范围及认定标准

序号	病种范围	认定标准及依据	申请材料
1	冠心病	认定标准：有心绞痛、心肌梗死病史冠心病，以及置入冠脉支架后的冠心病抗凝治疗期。依据：1.有心绞痛或心肌梗塞病史，2.心电图或动态心电图呈心肌缺血阳性改变，3.心肌酶检测结果异常，4．冠脉造影血管异常	疾病证明、病史资料及心电图或动态心电图、心肌酶检测、冠脉造影报告
2	高血压病（高危组）	认定标准：存在靶器官损害，或合并有糖尿病的高血压病依据：1.血压达到诊断标准，并至少有以下一种器官损害表现：（1）X线、心电图或心脏彩超显示左心室肥大，（2）眼底彩超示视网膜动脉普遍或局限性变窄，（3）血肌酐浓度升高甚至达到肾功能衰竭的标准，（4）脑血管意外或高血压脑病；2.血压达到诊断标准，合并有糖尿病。	疾病证明、病史资料及心电图或心脏彩超、眼底彩超、血肌酐报告、头部CT或MRI
3	糖尿病	认定标准：糖尿病依据：血糖达到诊断为糖尿病的标准。	疾病证明、病史资料及空腹血糖、OGTT试验报告
4	甲亢	认定标准：甲亢依据：有确诊为甲亢的症状、体征及相关检查报告。	疾病证明、病史资料及甲功五项、彩超
5	慢性肝炎治疗巩固期	认定标准：慢性肝炎治疗巩固期依据：1.确诊为慢性肝炎的检查报告；2.ALT水平一般要求持续升高大于或等于2ULN；如用干扰素治疗，一般情况下ALT应小于或等于10ULN，血清总胆红素＜2*ULN；3.存在明显的肝脏炎症（2级以上）或纤维化，特别是肝纤维化2级以上。	疾病证明、病史资料及肝炎病毒相关检查报告、肝功能检查、彩超
6	慢性阻塞性肺疾病	认定标准：动脉血氧分压≤7.33KPa(55mmHg)的慢性阻塞性肺疾病依据：1.有慢性阻塞性肺疾病的表现，2.有呼吸衰竭表现，血气分析：动脉血氧分压≤7.33KPa(55mmHg)。	疾病证明、病史资料及肺功能检查、血气分析报告
7	银屑病	认定标准：银屑病依据：有确诊为银屑病的症状、体征	疾病证明、病史资料
8	严重精神障碍	认定标准：严重精神障碍依据：是指疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识、或者不能处理自身事务的精神障碍。严重精神障碍包括：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。	疾病证明、病史资料
9	类风湿性关节炎	认定标准：出现关节损害的类风湿性关节炎依据：1.确诊为类风湿性关节炎的症状、体征及实验室检查依据，2.X线片检查：提示有关节受损害。	疾病证明、病史资料及关节X光报告单
10	脑血管疾病后遗症期	认定标准：生活不能自理的脑血管疾病后遗症依据：1.既往有脑血管意外病史，2.遗留有双肢肌力3级或单肢肌力2级及以下、平衡功能障碍或共济失调、中度和重度智力障碍，3.CT或MRI检查提示有脑梗死或脑出血。	疾病证明、病史资料及CT、MRI报告单、仅遗留认知功能障碍的还需提交智力检测报告
11	系统性红斑狼疮	认定标准：系统性红斑狼疮依据：有确诊为系统性红斑狼疮的症状、体征。	疾病证明、病史资料
12	帕金森氏综合征	认定标准：帕金森氏综合征依据：有确诊为帕金森氏综合征的症状、体征。	疾病证明、病史资料
13	慢性充血性心衰	认定标准：2度及以上慢性充血性心衰依据：1.有确诊为慢性心衰的症状、体征及实验室检查依据，2.心脏彩色多普勒超声心动图检查：EF＜50%，3.心功能评定Ⅲ级及以上。	疾病证明、病史资料及超声心动图、心脏彩超
14	肝硬化	认定标准：失代偿期肝硬化依据：1.有确诊为肝硬化的症状、体征及实验室检查依据，2.B超或CT检查提示有腹水，3.尿常规检查胆红素升高，肝功能检查血胆红素升高。	疾病证明、病史资料及肝功能、B超/CT报告单、尿常规
15	结核病活动期	认定标准：结核病活动期依据：痰涂片呈阳性，证明有结核分枝杆菌排出，胸片有结核病活动期表现。	疾病证明、病史资料及抗酸杆菌（结核菌）报告单、胸部X线片或CT检查报告单
16	再生障碍性贫血	认定标准：再生障碍性贫血依据：1.有确诊为再生障碍性贫血的症状、体征及实验室检查依据。2.血常规检查提示全血细胞减少，3.骨髓涂片、骨髓活检或骨髓照相检查提示增生减低。	疾病证明、病史资料及血常规、骨髓涂片、骨髓活检或骨髓照相检查报告
17	肾病综合征	认定标准：肾病综合征依据：有确诊为肾病综合征的症状、体征及实验室检查依据。	疾病证明、病史资料及尿常规、24h尿蛋白定量、肾功能检查
18	癫痫	认定标准：癫痫依据：有确诊为癫痫的症状、体征。	疾病证明、病史资料
19	脑瘫	认定标准：脑瘫依据：有确诊为脑瘫的症状、体征。	疾病证明、病史资料
20	重症肌无力	认定标准：重症肌无力依据：有确诊为重症肌无力的症状、体征及相关检查依据。	疾病证明、病史资料及肌电图、新斯的明实验检测报告、胸腺CT或MRI报告
21	风湿性心脏病	认定标准：风湿性心脏病依据：有确诊为风湿性心脏病的症状、体征及相关检查依据。	疾病证明、病史资料及心脏彩超
22	肺心病	认定标准：中、重度低氧血症的肺心病依据：1.有确诊为肺心病的症状、体征及相关检查报告，2.胸部X线片提示有肺动脉高压，3.血气分析：动脉血氧分压≤6.65KPa(50mmHg)。	疾病证明、病史资料及心脏彩超、X线、血气分析
23	强直性脊柱炎	认定标准：强直性脊柱炎依据：有确诊为强直性脊柱炎的症状、体征及相关检查依据。	疾病证明、病史资料及腰椎、骶髂关节x线或CT检查报告、HLA-B27检查
24	甲状腺功能减退症	认定标准：甲状腺功能减退症依据：有确诊为甲状腺功能减退症的症状、体征及相关检查依据。	疾病证明、病史资料及甲功五项
25	重型和中间型地中海贫血	认定标准：重型和中间型地依据：1.有确诊为地中海贫血的症状、体征及相关检查报告，2.血红蛋白电泳分析(重型：HbF30%-90%，甚至100%，HbA＜40%；中间型：HbA、A2缺如，HbF100%)。	疾病证明、病史资料及血常规、地贫基因分析报告
26	血友病	认定标准：血友病依据：有确诊为血友病的症状、体征及相关检查依据。	疾病证明、病史资料及凝血四项、凝血因子检测报告
27	慢性肾功能不全/肾透析；	认定标准：失代偿期以上的慢性肾功能不全、肾透析依据：有确诊为慢性肾功能不全的症状、体征及相关检查依据。慢性肾功能不全失代偿期：肾功能血肌酐值≥133umol/L(1.5mg/dl)。肾透析：肾功能血肌酐值≥442umol/L(5.0mg/dl)。	疾病证明、病史资料及肾功能检查报告
28	各种恶性肿瘤	认定标准：各种恶性肿瘤依据：有确诊为恶性肿瘤的病理检查报告单（如未行病理检查，但已针对肿瘤进行了化疗、放疗等治疗措施，可提交已进行抗肿瘤治疗的依据及CT或MRI检查报告）	疾病证明、病史资料及CT、MRI；病理学检查
29	器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗	认定标准：器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗依据：行器官移植手术时的疾病证明和院出院记录	疾病证明、病史资料及行器官移植手术时的疾病证明和院出院记录

注：1.以上申请材料中“病史资料”为：出院记录，或病情介绍；2.疾病证明、病史资料须由医保经办机构指定的二级（县级）以上定点医疗机构，主治及以上职称医师开具。

附件2

梧州市建档立卡贫困人口门诊特殊慢性病认定申请表

姓　名

性　别

年龄

申请时间

住址

联系电话

社保号

身份证号

联系人

联系电话

所患疾病

申请治疗定点机构

定点医院

社区卫生服务中心或乡镇卫生院

申请情况

首次申请

接续申请

申请治疗病种（请勾选需申请的病种并确认签名）

病种代码

病种名称

申请人或代办人签名

病种代码

病种名称

申请人或代办人签名

　冠心病

　高血压病（高危组）

　糖尿病

　甲亢

　慢性肝炎治疗巩固期

　慢性阻塞性肺疾病

　银屑病

　严重精神障碍

　类风湿性关节炎

　脑血管疾病后遗症期

　系统性红斑狼疮

　帕金森氏综合征

　慢性充血性心衰

　肝硬化

　结核病活动期

　再生障碍性贫血

　肾病综合征

　癫痫

　脑瘫

　重症肌无力

　风湿性心脏病

　肺心病

　强直性脊柱炎

　甲状腺功能减退症

　重型和中间型地中海贫血

　血友病

27/①

　慢性肾功能不全

27/②

　肾透析

　各种恶性肿瘤

　器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗

治疗方案

医疗机构审核意见

医师签名：

审核时间：

医保科（盖章）

备注

一、本申请表门诊特殊慢性病病种认定标准按医学诊疗规范和诊断标准执行。

二、参保人员填写本申请表时，请附上以下资料：

1.医院疾病证明；

2.有关病史资料、病情介绍、治疗经过以及目前需要继续治疗的治疗方案。

3.各种相关检查报告。

以上资料须由我市二级以上定点医疗机构出具且经医疗机构医保（务）部门审核盖章后方为有效。本次申请有效期为审批申请次月起至申请当年12月31日止。次年需继续治疗的，须重新提交资料办理年审手续。

附件3

梧州市建档立卡贫困人口门诊特殊慢性病人员名单汇总表

序号	姓名	性别	年龄	身份证号	住址	电话	慢性病病种名称	认定日期

填报单位(盖章)：填表人：填表日期：年月日

注：此表一式三份，定点医疗机构留存一份，医保部门和卫生健康行政部门备案各一份。

附件4

梧州市建档立卡贫困人口门诊特殊

慢性病备案证明书

姓名		性别		年龄
参保险种	职工医保□ 城乡居民医保□
身份证号			住址
临床诊断：确诊依据（近期检查治疗情况）：医师签名：年月日医师签名：年月日
医院门诊特殊慢性病备案领导小组意见：签名（盖章）：年月日

注：此表定点医疗机构留存备案。

公开方式：主动公开

抄送：梧州市扶贫开发办公室

梧州市医疗保障局办公室 2019年6月10日印发

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关联文件：

梧州市建档立卡贫困人口门诊特殊慢性病 认定备案工作方案

梧州市建档立卡贫困人口门诊特殊慢性病认定备案工作方案